Patient de 48 ans. VIH+. Polyadénopathies.

Véronique Meignin (AP-HP, Hôpital Saint-Louis)

Description du cas présenté

• Histopathologie

Cette biopsie a intéressé une structure ganglionnaire d’architecture conservée. Les follicules lymphoïdes sont de petite taille à centre atrophique, pauvre en éléments lymphoïdes, constitués essentiellement de cellules folliculaires dendritiques. La couronne du manteau est constituée d’éléments disposés par endroits en file indienne (aspect en bulbe d’oignon). Certains follicules ont un vaisseau afférent à paroi épaissie hyalinisée.

Les zones interfolliculaires sont richement vascularisées. Elles renferment par endroits de nombreux plasmocytes de petite taille, bien différenciés, regroupés en petites plages.

• Immunomarquages et hybridation in situ

Les immunomarquages confirment la répartition normale des territoires B (CD20+) et T (CD5+).

L’immunomarquage avec l'anti-HHV8 est positif dans quelques cellules d’assez grande taille situées essentiellement dans les couronnes folliculaires. Ces cellules sont par ailleurs monotypiques IgM lambda. La population plasmocytaire interfolliculaire est polytypique. Le CD30 est positif dans de rares cellules activées.

L’hybridation in situ EBER est positive dans quelques lymphocytes de petite taille qui ne sont pas HHV8+.

• Données cliniques complémentaires

Le patient présente de multiples adénopathies superficielles et profondes sans hépato-splénomégalie. Il existe également une altération de l’état général, un syndrome inflammatoire, une hypergammaglobulinémie et une anémie hémolytique auto-immune, ainsi que des lésions cutanées de maladie de Kaposi. La PCR HHV8 sanguine est positive.

Diagnostic proposé

Maladie de Castleman multicentrique HHV8+ (forme mixte).

Code ADICAP : PHSG6779

Discussion

La maladie de Castleman regroupe plusieurs entités ayant des présentations cliniques et des aspects anatomopathologiques très différents.

• Maladie de Castleman unicentrique

La maladie de Castleman unicentrique atteint en général une seule aire ganglionnaire (souvent médiastinale) et il n'y a ni signes généraux ni anomalie biologique.

Le diagnostic est porté sur une pièce d’exérèse ou, moins fréquemment, sur une biopsie.

L’aspect anatomopathologique correspond le plus souvent à une forme dite "hyaline vasculaire" associant des follicules lymphoïdes atrophiques avec un centre déplété en cellules lymphoïdes, une couronne du manteau avec un aspect en bulbe d’oignon et un vaisseau afférent au follicule, à paroi épaissie, hyalinisée. Les zones interfolliculaires sont le siège d’une hypervascularisation sans plasmocytose.

Le traitement est le plus souvent purement chirurgical.

La gravité de cette entité tient aux pathologies pouvant être associées : pemphigus et sarcome à cellules folliculaires dendritiques.

• Maladie de Castleman multicentrique

La maladie de Castleman multicentrique regroupe deux entités, une liée à l’HHV8 et l’autre non liée à l’HHV8 et dite idiopathique.

- Maladie de Castleman multicentrique liée à l'HHV8

Elle survient chez des patients infectés par le VIH dans la moitié des cas.

Sa présentation clinique est souvent très agressive avec des signes généraux et biologiques très importants : syndrome inflammatoire, hypergammaglobulinémie, anémie hémolytique auto-immune, épanchements séreux, syndrome d’hémophagocytose, ...

Le diagnostic peut être porté sur une biopsie à l’aiguille, sinon sur une pièce d’exérèse.

Histologiquement, la forme la plus fréquente est la forme dite "plasmocytaire" associant une plasmocytose importante des zones interfolliculaires sans anomalie importante des follicules lymphoïdes. La forme "mixte" qui associe les anomalies de la forme hyaline vasculaire et une plasmocytose des zones interfolliculaires, est plus rare. Par ailleurs, on identifie de manière caractéristique des cellules dites plasmoblastiques de grande taille qui sont HHV8+ et monotypiques IgM lambda. La population plasmocytaire interfolliculaire est, quant à elle, polytypique.

Cette entité peut être associée à d’autres pathologies liées à l'HHV8 comme la maladie de Kaposi, le lymphome B diffus à grandes cellules HHV8+ SAI (NOS) et le lymphome des séreuses.

Outre le traitement anti-rétroviral de l’infection VIH, sa prise en charge repose sur un traitement par anti-CD20 et/ou par chimiothérapie.

- Maladie de Castleman multicentrique idiopathique

Elle est rare et ce diagnostic ne doit être porté qu’après l'élimination de toutes les autres pathologies pouvant donner des aspects Castleman-like (pathologies infectieuses notamment à l’EBV, pathologies auto-immunes : lupus, maladie de Still, …) et pathologies tumorales (lymphomes de Hodgkin et non hodgkinien).

La maladie de Castleman multicentrique idiopathique survient chez des patients non immunodéprimés. Cliniquement, ces patients se présentent avec de la fièvre, une altération de l’état général, un syndrome inflammatoire et une hypergammaglobulinémie.

Histologiquement, la forme la plus fréquente est la forme plasmocytaire.

Le diagnostic sur biopsie à l’aiguille est souvent difficile et une exérèse chirurgicale est alors nécessaire.

Il existe une forme clinique particulière le TAFRO syndrome qui associe une thrombopénie, un anasarque, une fibrose médullaire, une atteinte rénale et une organomégalie.

Le traitement de ces entités repose sur l'utilisation d'anticorps monoclonaux anti-IL-6 ou anti-récepteur de l’IL-6 et, éventuellement, sur un traitement par anti-CD20.

Conclusion

Devant tout aspect de maladie de Castleman, il convient donc de faire une corrélation avec les données cliniques et biologiques. Sur le plan anatomopathologique, il est recommandé de faire un immunomarquage anti-HHV8, une hybridation in situ EBER, un immunomarquage anti-CD30, des immunomarquages anti-chaînes légères et lourdes des immunoglobulines et d’autres marqueurs lymphoïdes à la recherche d’une éventuelle pathologie tumorale lymphomateuse associée.