Patiente de 35 ans VIH+ depuis 1999, seropositivité révélée lors d’une tuberculose pulmonaire. En 2001, survenue d’un épisode de méningite à cryptocoque. En 2005, la patiente a été hospitalisée pour une pancytopénie. Le taux de CD4 était de 6/mm³ avec une charge virale < 200 copies/mL. L’examen clinique et l’imagerie thoraco-abdominale par TDM montraient de multiples adénopathies et une splénomégalie. Une biopsie ostéomédullaire a été réalisée.

Frédéric Charlotte (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris)

Histopathologie : Les espaces médullaires contiennent une moelle hématopoïétique de richesse évaluée à 60-70% avec une répartition équilibrée des lignées érythroblastique et granuleuse. Les mégacaryocytes sont dystrophiques. Infiltration interstitielle par des histiocytes isolés ou en foyer contenant des parasites sous la forme d’éléments basophiles de 2 à 3 µm avec un renflement latéral visible à fort grossissement, négatifs pour les colorations spéciales Ziehl, Grocott et PAS.

Histopathologie et arguments diagnostiques

Le diagnostic de leishmaniose repose sur la mise en évidence du parasite dans le cytoplasme d’histiocytes. Il se présente sous la forme de corps basophiles avec un petit renflement latéral correspondant au kinétoplaste. Les colorations spéciales Ziehl, Grocott et PAS, sont négatives.

La leishmaniose viscérale peut présenter dans la moelle osseuse plusieurs aspects :

- Histiocytose disséminée sous la forme d’une infiltration interstitielle comportant des foyers d’histiocytes à cytoplasme clair contenant des parasites ;

- Forme granulomateuse : petits granulomes épithélioïdes sans nécrose renfermant peu de parasites ;

- Syndrome hémophagocytaire : penser à rechercher des leishmanies dans ce contexte ;

- Beaucoup plus rarement, fibrose médullaire ou transformation gélatiniforme de moelle osseuse, formes à charge parasitaire très faible.

Principaux diagnostics différentiels :

Infection à toxoplasmes (Toxoplasma gondii)

C’est le principal diagnostic différentiel. Il s’agit d’une toxoplasmose disséminée chez un patient immunodéprimé VIH+ ou après transplantation d’organe. Morphologiquement, le parasite se présente sous la forme de corps basophiles dans le cytoplasme de macrophages mais sans renflement latéral contrairement aux leishmanies. Il existe aussi des formes libres extracellulaires et pseudo-kystiques. Le diagnostic doit être confirmé par un immunomarquage à l’aide d’un anticorps spécifique.

Autres infiltrat histiocytaire d’origine infectieuse

Maladie de Whipple : les macrophages ne contiennent pas de corps basophiles. Leur cytoplasme renferme des germes PAS+, Ziehl-, qui sont aussi mis en évidence par la coloration de Gram. Dans des centres spécialisés, le diagnostic peut être confirmé par immunomarquage à l’aide d’un anticorps spécifique anti-Tropheryma whipplei.

Dans lésions pseudo-Whipple des patients VIH+ liées à une infection à mycobactérie atypique, les macrophages contiennent des bacilles PAS+, Ziehl+.

Histoplasmose à Histoplama capsulatum : levures rondes de 2 à 4 µm situés dans le cytoplasme des histiocytes ou en extracellulaire, souvent associées à de la nécrose. Contrairement aux leishmanies, H. capsulatum est PAS+ et Grocott+.

Conclusion

La leishmaniose viscérale est une infection à protozoaire survenant dans un contexte d’immunodépression. Il faut y penser systématiquement car les aspects histologiques dans la moelle osseuse sont très variés et parfois trompeurs. La toxoplasmose disséminée est le principal diagnostic différentiel car les circonstances de survenue et les aspects morphologiques sont proches.

Localisation ostéomédullaire d’une leishmaniose viscérale.