Patiente de 36 ans G3P2. Curetage pour métrorragies 6 mois après une grossesse arrêtée sans examen anatomopathologique. Diagnostic de réaction exagérée du site d’implantation avec suspicion de môle hydatiforme complète associée. Curetage 3 mois plus tard (ré-ascension des HCG, masse tumorale à l’imagerie) : diagnostic de tumeur trophoblastique du site d’implantation. Lame à examiner : Hystérectomie réalisée 1 mois plus tard. HCG : 2463 UI/L. Macroscopie : masse fundique hémorragique de 5 cm. Fabienne Allias (CHU Lyon), Mojgan Devouassoux (CHU Lyon) Pierre Duvillard & Catherine Genestie (Gustave Roussy, Villejuif), Toufik Homsi (CHG Mantes-la-Jolie)

Commentaires - Discussion • Classification Dans la classification OMS, les tumeurs trophoblastiques gestationnelles comprennent le choriocarcinome, la tumeur trophoblastique du site d’implantation (TTSI) et la tumeur trophoblastique épithélioïde (TTE). L’origine du choriocarcinome est encore débattue, alors que la tumeur trophoblastique du site d’implantation dérive du trophoblaste intermédiaire du site d’implantation et la tumeur trophoblastique épithélioïde du trophoblaste intermédiaire de type chorionique, c’est-à-dire des membranes. Ces différentes lignées ont en commun une même cellule souche : le cytotrophoblaste villositaire. Cela explique donc l’existence des tumeurs trophoblastiques mixtes, associant plusieurs contingents tumoraux. Les plus fréquemment rencontrées sont choriocarcinome + TTSI ou choriocarcinome + TTE, plus rarement TTSI + TTE. • Diagnostic Le diagnostic repose sur la présence d’une masse tumorale macroscopique ou à l’imagerie. L’examen microscopique permet de définir les différents types tumoraux : prolifération trophoblastique atypique trimorphique avec hémorragie pour le choriocarcinome, travées de trophoblaste intermédiaire dissociant le myomètre sans stroma réaction tumorale, avec tropisme vasculaire pour la tumeur trophoblastique du site d’implantation, plages cohésives de trophoblaste intermédiaire avec stroma hyalin et nécrose en carte de géographie pour la tumeur trophoblastique épithélioïde. L’étude immunohistochimique à l’aide des anticorps anti-MelCAM, anti-HCG, anti-hPL, anti-p63, anti-inhibine et Ki-67 permet de différencier ces 3 tumeurs après avoir éliminé l’hypothèse d’un carcinome peu différencié. Dans certains cas, ni l’aspect morphologique, ni le profil immunohistochimique ne sont typiques d’une de ces lésions trophoblastiques. On parle alors de tumeur trophoblastique intermédiaire inclassable. • Conclusion Les tumeurs trophoblastiques sont parfois formées de plusieurs contingents tumoraux. Il est primordial de mentionner le type histologique précis de ces différentes tumeurs car la prise en charge et le pronostic ne sont pas les mêmes. Les choriocarcinomes sont en général chimiosensibles alors que la tumeur trophoblastique du site d’implantation et la tumeur trophoblastique épithélioïde sont peu chimiosensibles et nécessitent une exérèse chirurgicale.

Tumeur trophoblastique mixte associant un contingent de tumeur trophoblastique du site d’implantation et un choriocarcinome. ADICAP : OHGUT7C0, OHGUT7D0