Patiente de 38 ans. Antécédents de césarienne avec hémorragie de la délivrance 1 an auparavant, traitée par embolisation. Grossesse actuelle : pré-éclampsie, césarienne à 33 SA, hémorragie de la délivrance, hystérectomie d’hémostase. Lame à examiner : utérus. Fabienne Allias (CHU Lyon)

Description du cas présenté A faible grandissement, persistance de tissu placentaire infiltrant environ 50% de l’épaisseur du myomètre. A plus fort grandissement, on observe des villosités placentaires soit directement au contact des fibres musculaires lisses, soit séparées du myomètre par une couche de fibrine renfermant de grandes cellules isolées basophiles correspondant à des cellules trophoblastiques. Commentaires • Définitions On parle de placenta accreta / increta / percreta en fonction du degré d’invasion du myomètre. L’accrétion est définie par l’absence d’interposition de caduque entre les villosités et le myomètre. • Clinique L’incidence des placentas accreta a été multipliée par 10 en 20 ans en raison de l’augmentation du nombre de césariennes. En effet, les facteurs de risque sont représentés par toutes les situations où la caduque est absente ou altérée : cicatrice de césarienne, insertion basse du placenta, antécédents de curetage, etc. Le diagnostic peut être évoqué dès le premier trimestre à l’échographie en cas de placenta percreta, sinon il est suspecté devant une délivrance incomplète ou une hémorragie de la délivrance. • Diagnostic Que ce soit sur pièce d’hystérectomie ou sur placenta seul, le diagnostic microscopique repose sur la mise en évidence de l’absence de caduque entre les villosités et le myomètre. Parfois, il existe une couche de fibrine avec de grandes cellules basophiles correspondant au trophoblaste extra-villleux de la couche fibrinoïde de Nitabuch. Ces cellules trophoblastiques expriment les cytokératines, alors que les cellules de la caduque ne les expriment pas. Les diagnostics différentiels sur pièce d’hystérectomie sont les autres causes d’hémorragie de la délivrance, en particulier l’atonie utérine. Dans ce cas, il n’y a pas de zone d’accrétion et le myomètre a, en général, un aspect lâche et œdémateux. La découverte de fibres musculaires lisses sur placenta seul, sans interposition de caduque, permet de confirmer le diagnostic de placenta accreta quand il est cliniquement suspecté. Sa valeur pathologique est en revanche plus incertaine en cas de découverte fortuite. • Conclusion Le diagnostic de placenta accreta / increta / percreta est important sur pièce d’hystérectomie car il permet d’expliquer une hémorragie de la délivrance qui a nécessité une hystérectomie d’hémostase pour sauvetage maternel. Sur placenta seul, il confirme une suspicion clinique de placenta accreta et indique alors un risque de récidive lors des grossesses ultérieures.

Utérus gravide avec placenta increta au niveau de la face antérieure. ADICAP : OHPP0210