Biopsies de l’endomètre chez une femme de 42 ans, dans le cadre du bilan d’une infertilité secondaire, avant fécondation in vitro.

Le nodule du site placentaire (placental site nodule or plaque) est une lésion bénigne développée à partir du trophoblaste du chorion laeve, ou trophoblaste intermédiaire du chorion des membranes. Il fait partie des «lésions trophoblastiques pseudotumorales bénignes» dans la classification OMS, de même que le «site placentaire exagéré». La tumeur trophoblastique épithélioïde serait la version maligne du nodule du site placentaire, et la tumeur maligne du site d’implantation serait la forme maligne du site placentaire exagéré (ces deux dernières lésions étant développées à partir du trophoblaste intermédiaire du site d’implantation). Récemment, l’équipe du Charing Cross Hospital (1), principal centre de référence des maladies trophoblastiques du Royaume-Uni (qui existe depuis 1974), a rapporté une série de nodules atypiques du site placentaire qui pourraient correspondre à des lésions trophoblastiques précancéreuses et/ou être associées à une tumeur trophoblastique (tumeur maligne du site d’implantation ou tumeur trophoblastique épithélioïde) dans 10 à 15% des cas. Cette lésion mérite d’être connue des pathologistes en raison de son pronostic incertain. • Présentation clinique Le nodule du site placentaire est une sorte de «reliquat» ou «cicatrice» d’une grossesse, souvent à distance de cette dernière (moyenne de 21-36 mois). L’âge moyen des patientes est de 31-34 ans. Le nodule du site placentaire est le plus souvent découvert fortuitement dans un matériel de curetage utérin chez des patientes ayant des métrorragies ou des cycles irréguliers. Des fausses couches spontanées récurrentes ou une infertilité sont plus rarement signalées. Le nodule du site placentaire peut être également retrouvé sur une pièce d’hystérectomie. Le plus souvent localisé dans l’endomètre, le nodule du site placentaire siège parfois dans le col utérin, les trompes, les ligaments larges et les ovaires. Ces localisations sont en rapport avec un antécédent de grossesse ectopique (2). • Biologie Le taux sérique des hCG est le plus souvent normal. • Macroscopie Le nodule du site peut être identifiable macroscopiquement, sous forme d’une excroissance ou d’un nodule beige de l’endomètre, mesurant quelques millimètres à un centimètre. Il est parfois hémorragique. • Histopathologie - Nodule du site placentaire Dans sa forme classique, bénigne, le nodule du site placentaire est unique ou multiple, généralement bien limité, parfois lobulé et constitué d’amas éosinophiles largement hyalinisés, peu cellulaires. Il est situé soit à la surface de l’endomètre, soit dans l’endomètre ou encore plus en profondeur, au contact du myomètre. Généralement, le centre hyalinisé est entouré d’une couronne de cellules du trophoblaste du chorion des membranes (chorion laeve). Leur cytoplasme est abondant, éosinophile ou amphophile, parfois vacuolisé, optiquement clair. Les cellules sont le plus souvent mononucléées, rarement multinucléées. Les noyaux sont parfois proéminents, irréguliers mais il n’est pas vu de mitoses. - Nodule atypique du site placentaire Dans la série du Charing Cross Hospital, les auteurs distinguent l’entité «nodule atypique du site», caractérisé par au moins un des critères suivants : cellularité plus importante, présence de nids cellulaires cohésifs, d’atypies cellulaires, de mitoses, de nécrose et/ou une augmentation de l’index de prolifération (expression de Ki-67 dont le pourcentage n’est pas indiqué dans l’article. Le seuil serait de 5% contre 8% pour d’autres auteurs). • Caractéristiques immunohistochimiques Le trophoblaste intermédiaire des membranes exprime fortement les cytokératines (CK8/18, AE1/AE3, 34βE12) et la PLAP, et assez faiblement et de façon focale l’hPL et l’hCG. Le Ki-67 est faible dans le nodule typique, plus élevé dans le nodule atypique, avec des chiffres variables selon les auteurs. • Diagnostic différentiel Il est facile lorsqu’il s’agit d’un nodule «typique du site» mais plus difficile en cas de nodule atypique ou d’association à une tumeur trophoblastique. - Tumeur trophoblastique épithélioïde : le nodule du site est plus superficiel, de petite taille et plus hyalinisé, avec un Ki-67 inférieur à 10%. - Caduque hyalinisée : elle contient des cellules déciduales régulières, aux limites bien définies, qui expriment la vimentine et sont négatives pour les cytokératines. - Carcinome épidermoïde hyalinisé : lésion invasive, cellules avec atypies et mitoses. - Site placentaire exagéré : moins bien limité, plus infiltrant, s’étendant au myomètre sous jacent, il est le plus souvent contemporain d’une grossesse môlaire ou d’une grossesse normale. Il est constitué de cellules trophoblastiques intermédiaires bi- ou multinucléées, sans atypies cyto-nucléaires. • Surveillance / Bilan d’extension En raison du risque d’association dans 10 à 15% des cas à une tumeur trophoblastique maligne (généralement une tumeur du site d’implantation placentaire ou une tumeur trophoblastique épithélioïde), il est recommandé de faire un bilan d’extension comportant : échographie pelvienne avec Doppler,IRM pelvienne, scanner thorax + abdomen, IRM cérébrale. Bien que ces lésions sécrètent peu d’hCG, une surveillance prolongée du taux d’hCG (même s’il est déjà normalisé) : tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans pendant 5 ans Dans le cas présenté, une fécondation in vitro était prévue, mais celle-ci a été déconseillée par le Centre. • Conclusion Il est probable que cette lésion soit dorénavant mieux identifiée, ce qui permettra de préciser le risque réel de transformation ou d’association à une tumeur trophoblastique maligne.

Nodule atypique du site placentaire. ADICAP : BHGUT0D0

• Références 1. Kaur B, Short D, Fisher RA, Savage PM, Seckl MJ, Sebire NJ. Atypical placental site nodule and association with malignant gestational trophoblastic disease: A clinicopathologic study of 21 cases. Int J Gynecol Pathol 2015;34(2):152-158. 2. Young RH, Kurman RJ, Scully RE. Placental site nodules and plaques. A clinicopathologic analysis of 20 cases. Am J Surg Pathol 1990;14(11):1001-9.