Homme de 24 ans. Patient suivi pour une maladie de Crohn, sous Humira. Depuis environ 1 mois, asthénie avec amaigrissement, épisodes de diarrhée non sanglante et douleurs abdominales. Scanner thoraco-abdomino-pelvien : aspect d’iléite terminale, compatible avec une poussée de maladie de Crohn, et adénopathies inguinales bilatérales, non nécrotiques. Sur le plan biologique, monocytose à 1,2 G/L, CRP à 15 mg/L. Bilan infectieux négatif (sérologies VHA, VHB, VHC, HSV, VZV, Parvovirus B19, Bartonella, VIH, CMV, EBV et toxoplasmose).

Microbiopsie ganglionnaire inguinale droite à visée diagnostique.

Juliette Fontaine (CHU Lyon, Hôpital Lyon-Sud)

• Histopathologie

La microbiopsie en 3 fragments a concerné un tissu lymphoïde avec une architecture ganglionnaire qui semble reconnaissable. On observe en effet des centres germinatifs contenant des macrophages à corps tingibles, d’allure réactionnelle. Entre ces centres germinatifs, la population lymphoïde est faite d’une majorité de petites cellules, avec quelques grandes cellules dispersées nucléolées, possiblement immunoblastiques. On ne note que de rares plasmocytes. Il n’y a pas de polynucléaires de façon évidente. Sur le plus petit fragment, il n’est pas retrouvé de centre germinatif, mais une petite zone de fibrose.

• Immunomarquages

L’immunohistochimie confirme la présence d’une architecture ganglionnaire conservée, avec des centres germinatifs qui semblent plutôt volumineux, faits de cellules B CD20+, exprimant les marqueurs centro-germinatifs (BCL-6, CD10), n’exprimant pas le BCL-2, présentant un réseau de cellules folliculaires dendritiques souligné par l’anticorps anti-CD23 et un index de prolifération
Ki-67 élevé (+/- polarisé), en faveur de centres germinatifs réactionnels. Entre ces centres germinatifs, la population lymphoïde est polymorphe, B et T avec une hyperplasie B. Les quelques grandes cellules dispersées sont soulignées par l'anti-CD20 et peuvent correspondre à des immunoblastes B. L’index de prolifération Ki-67 est faible dans ces zones interfolliculaires. L’anticorps anti-CD138 ne souligne que de rares plasmocytes dispersés.

Au total, les données morphologiques et immunohistochimiques sont en faveur d’une lymphadénite réactionnelle. L’anticorps anti-tréponème est positif, uniquement sur le plus petit fragment, faisant discuter une syphilis. Les éléments marqués sont assez longs, ondulants, en spirale. Ils présentent volontiers une topographie périvasculaire.

Diagnostic proposé

Lymphadénite réactionnelle. La positivité de l’anticorps anti-tréponème fait discuter une syphilis. A confronter au reste du bilan clinique et paraclinique (sérologie syphilis en particulier).

Code ADICAP : PHSG8110

• Données complémentaires

Sérologie syphilis positive (TPHA = 1/640 et RPR = 1/32) confirmant le diagnostic de syphilis.

Discussion

• Données cliniques

La syphilis est une maladie sexuellement transmissible due à Treponema pallidum qui est une bactérie spirochète. Elle est en recrudescence depuis les années 2000. Elle touche plus particulièrement les sujets VIH+ ou les hommes homosexuels, mais se voit également chez les personnes hétérosexuelles. On distingue 3 phases dans son histoire naturelle :

- la phase primaire, qui passe souvent inaperçue, caractérisée par une ulcération, le chancre, situé au point d’inoculation (région génitale, mais également ano-rectale ou orale), indolore, avec des adénopathies satellites. Ces lésions régressent spontanément en quelques semaines.

- la phase secondaire, qui correspond à la phase de dissémination de la maladie, durant laquelle les manifestations cliniques pourront être très variées : signes généraux, polyadénopathie, éruptions cutanées ou muqueuses, manifestations viscérales (syndrome méningé, hépato-splénomégalie, polyarthralgies, douleurs osseuses, signes ophtalmologiques, …).

- la phase tertiaire, qui est rare de nos jours du fait du traitement, caractérisée par des atteintes cutanées et viscérales (système nerveux central, cardio-vasculaire, ostéo-articulaire, ganglionnaire, …).

• Données histopathologiques

Si la syphilis porte bien son nom de grande simulatrice sur le plan clinique, c’est également le cas sur le plan histologique, et il faudra savoir l’évoquer devant des modifications non spécifiques.

Durant la phase primaire et secondaire, on observera généralement une hyperplasie folliculaire, une hyperplasie plasmocytaire, la présence d’immunoblastes. On pourra observer également des petits amas de cellules épithélioïdes ou des cellules géantes isolées. Enfin, la capsule sera volontiers fibreuse, siège d’une infiltration périvasculaire de plasmocytes et de lymphocytes.

A la phase tertiaire, qui est rarement rencontrée, on pourra observer une fibrose qui découpe le ganglion, des gommes qui correspondent à des plages de nécrose évoquant une nécrose caséeuse et des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires.

• Diagnostic différentiel

L’histologie est non spécifique. Les 2 modifications les plus fréquemment observées sont l’hyperplasie folliculaire et l’hyperplasie plasmocytaire.

L’hyperplasie folliculaire fera discuter les autres lymphadénites réactionnelles, en particulier infectieuses (lymphadénite de Piringer : toxoplasmose, mononucléose infectieuse, … ; virale : VIH, …), mais aussi d’hypersensibilité ou dysimmunitaires. Le lymphome folliculaire est généralement écarté par la morphologie, les centres germinatifs étant dans ce cas beaucoup plus monotones, et par l’immunohistochimie, car ils sont généralement BCL-2+ et présentent un index de prolifération Ki-67 plus faible et non polarisé.

L’hyperplasie plasmocytaire fera discuter les autres étiologies infectieuses (bactériennes, parasitaires : toxoplasmose, fongiques ; virales : mononucléose infectieuse, rubéole, VIH, …), les lymphadénites dysimmunitaires ou dermatopathiques, la maladie de Castleman de type plasmocytaire ou mixte.

• Difficultés diagnostiques

- Sur microbiopsie ganglionnaire, il n’est pas toujours évident de reconnaître l’architecture ganglionnaire normale, d’autant que la microbiopsie peut ne pas passer par le cortex

- L’hyperplasie plasmocytaire est classique dans la syphilis, mais pas systématique comme l’illustre notre cas

- Les modifications histologiques ne sont pas spécifiques et il faut savoir évoquer assez facilement la syphilis (même si le bilan infectieux est dit négatif par les cliniciens qui n’y pensent pas toujours …) et réaliser l’immunohistochimie avec l’anticorps anti-Treponema pallidum

- Il faut savoir évoquer la syphilis dans diverses localisations (ex : amygdale)

- Le diagnostic doit être confirmé par la sérologie car des réactions croisées ont été décrites avec l’anticorps anti-Treponema pallidum (polyclonal, Biocare Medical, Concord, CA).

Conclusion

Il faut savoir évoquer la syphilis devant un aspect de lymphadénite réactionnelle et réaliser l’immunohistochimie avec l’anticorps anti-Treponema pallidum.

Le diagnostic sera confirmé par la sérologie.

Picard C, Fontaine J, Chouvet B, Balme B, Traverse-Glehen A. L'apport du pathologiste dans le diagnostic de syphilis : à propos d'un cas. Ann Pathol 2018;38(1):64-7.