Frédéric Charlotte (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris)

Histopathologie : Les espaces médullaires sont massivement infiltrés par des cellules tumorales disposées en petits amas dans un stroma fibreux abondant. Il n’y a pas d’élément hématopoïétique visible. Les cellules tumorales de taille moyenne et de forme un arrondie présentent un haut rapport nucléocytoplasmique avec un cytoplasme à peine visible. Quelques cellules tumorales ont un noyau un peu excentre et un cytoplasme très éosinophile, aspect évoquant des rhabdomyoblastes.

Immunohistochimie : Les cellules tumorales coexpriment desmine et myogénine. Les marqueurs, cytokératine AE1/AE3, CD45, CD34, myéloperoxydase, CD3, CD20, TdT et CD68 sont négatifs.

Histopathologie et arguments diagnostiques

Il s’agit d’une tumeur maligne à cellules rondes réalisant un infiltrat diffus associé à une fibrose médullaire mutilante. La présence de rhabdomyoblastes était en faveur du diagnostic de RMS, ce qui a été confirmé par l’expression, en immunohistochimie, de la desmine (cytoplasmique) et la myogénine (nucléaire dans une majorité de cellules tumorales).

Biologie moléculaire

L’analyse moléculaire n’était pas indispensable dans le cas présenté, le diagnostic ayant été établi sur la tumeur du cavum et en raison de la forte expression de la myogénine par la tumeur médullaire. Par contre, en cas de RMS inaugural, la recherche par FISH break-apart, d’un réarrangement de FKHR est nécessaire pour porter le diagnostic de RMS alvéolaire, le RMS embryonnaire n’étant jamais réarrangé pour FKHR.

Principaux diagnostics différentiels :

Leucémie aiguë (LA) lymphoblastique ou myéloblastique : Principal diagnostic différentiel en raison du contexte de LMC dans le cas présenté. En immunohistochimie, une LA peut exprimer CD45, TdT, CD3 ou CD20 (LA lymphoblastique) ; CD34, ou myélopéroxydase (LA myéloblastique), CD68 (LA myélomonocytaire ou monoblastique); CD61, CD42 et CD31 (LA mégacaryoblastique) et glycophorine (érythroleucémie).

Tumeur de type PNET/sarcome d’Ewing : Expression diffuse, intense et membranaire de CD99, marqueur cependant non spécifique. La détection par FISH (empreintes ou coupes déparaffinées) d’un réarrangement d’EWSR1 est alors indispensable pour confirmer le diagnostic.

Synovialosarcome à cellules rondes : tumeur pancytokératine+, EMA+ ou CD99+. Confirmation diagnostique par la détection d’un réarrangement de SS18 par FISH break-apart.

Tumeur desmoplastique à petites cellules rondes : tumeur polyphénotypique exprimant WT1 (à la différence des PNET/Ewing), une pancytokératine, la desmine, des marqueurs neuroendocrines mais étant myogénine négative. La FISH break-apart montre un réarrangement d’EWSR1.

Tumeur rhabdoïde maligne : La détection de la délétion ou de la mutation du gène INI1 est argument diagnostic important.

Carcinome neuroendocrine peu différencié : Expression des marqueurs épithéliaux, cytokératine AE1/AE3 et EMA, et les marqueurs neuroendocrines (chromogranine et synaptophysine).

Pronostic

La recherche d’un réarrangement de FKHR a non seulement une valeur diagnostique mais aussi pronostique : le RMS alvéolaire à un plus mauvais pronostic que la forme embryonnaire. Une étude récente a montré que les rhabdomyosarcomes alvéolaires non réarrangés pour FKHR ont un pronostic similaire à celui des RMS embryonnaires.