Homme de 75 ans. Masse médiastinale postérieure unique, mise en évidence sur imagerie TDM réalisée au cours de l'exploration pour des douleurs thoraciques rétrosternales aiguës faisant évoquer l'hypothèse d'une tumeur neurogène ou d'un lymphome, sans envahissement osseux ou épidural.

Sur le plan clinique, le patient est OMS 0. L’état général est parfaitement conservé et il n’existe pas de symptômes B.

Sur le plan biologique, la numération formule sanguine, la fonction rénale et le bilan hépatique sont normaux. Les taux de LDH et de bêta-2-microglobuline sont normaux.

Antécédents : obésité, diabète et dyslipidémie. Mélanome (mélanose de Dubreuilh) opéré en 2016.

Marie Parrens (CHU Bordeaux, Hôpital Haut-Lévêque)

Description du cas présenté

• Histopathologie

Deux microbiopsies de 7 et 9 mm ont été examinées en totalité.

Elles sont le siège d'une prolifération lymphomateuse diffuse semblant constituée de petites cellules d'aspect centrocytique. Quelques remaniements fibreux sont visibles, responsables d’artéfacts d’écrasements et de rétraction cytoplasmique. Il n'est pas observé de grande cellule de type Hodgkin, ni d'éléments épithéliaux.

• Immunomarquages et FISH

L'étude en immunohistochimie objective le phénotype B CD20+ de ce lymphome et son expression de BCL-6 et BCL-2. Le CD10 et le MUM1 sont négatifs.

L'index de prolifération Ki-67 montre de rares cellules en cycle (de l'ordre de 5 à 10%).

L'anti-CD23 montre un immunomarquage de type réseau folliculaire dendritique et cellulaire. L'expression du CD5 est superposable à celle du CD3 et montre une population T réactionnelle. La cycline D1 est négative.

L'analyse par FISH a permis de mettre en évidence la présence d'un réarrangement du locus des gènes BCL-2 et BCL-6, en l'absence de délétion en 1p36. La recherche d’un réarrangement de MYC n’a pas pu être effectuée en raison d’un épuisement du matériel.

• Bilan d’extension

Le bilan d'extension par TEP-Scan a précisé le volume de la masse médiastinale postérieure qui s’étend depuis la carène jusqu'au niveau de l'espace infra-médiastinal postérieur sur 92 mm (du plateau supérieur de T5 au plateau inférieur de T8), taille axiale 70 mm, hypermétabolique (SUV max = 9). Elle engaine l'aorte thoracique descendante sur plus de 180°.

Reste du bilan d'extension : négatif.

Diagnostic proposé

Lymphome B à petites cellules CD5-, dont le phénotype bien que partiel (CD10 négatif) associé à la détection par FISH d’un réarrangement du locus des gènes BCL-2 et BCL-6, sont en faveur d'un lymphome B folliculaire de grade 1-2 selon l'OMS 2016 dans la limite du matériel communiqué. Ce diagnostic paraît en accord avec la présentation clinique et l'imagerie.

Code ADICAP : PHXMJ7F4

Discussion

La difficulté de ce cas tient à 3 particularités : la localisation médiastinale postérieure, la négativité du CD10 et la présence d’un double réarrangement BCL-2 et BCL-6.

• Données cliniques

Seuls 15 à 25% des lymphomes folliculaires se présentent avec une maladie de stade I ou II au diagnostic. Ils sont rarement purement extra-ganglionnaire. Notre cas est probablement développé aux dépens d’un ganglion de la région médiastinale ayant secondairement formé une masse tumorale.

• Histopathologie et biologie moléculaire

La négativité du CD10 dans le lymphome folliculaire a été rapportée. Les lymphomes folliculaires CD10 négatifs sont rares. Ils peuvent exprimer le MUM1 et sont fréquemment associés à un réarrangement de BCL-6. Ils surviennent chez des patients plus âgés et sont souvent de grade 3 (3a ou 3b).

La translocation t(14;18)(q32;q21) (réarrangement de BCL-2) juxtaposant les gènes IGH et BCL-2 (variante avec les gènes codant pour les chaînes légères possible) est présente dans 90% des lymphomes folliculaires. Des anomalies du gène BCL-6 en 3q27 ont été rapportées dans 5 à 15% des cas.

La double association de réarrangement de BCL-2 et BCL-6 est peu décrite dans la littérature. Après interrogation de la Mitelman database of Chromosome aberrations in Cancer et de PubMed, Koduru et coll. ont retrouvé 134 cas de lymphomes avec plusieurs réarrangements de BCL-2, BCL-6 et/ou de CCND1 : 94 cas étaient des lymphomes folliculaires. Ces réarrangements étaient présents dans le même clone dans une grande majorité des cas. Dans les cas réarrangés pour BCL-2 et BCL-6 (70%), le réarrangement de BCL-6 a été acquis au cours de l’évolution. L’impact sur la survie a été modéré suggérant une accélération de la maladie liée à une instabilité génomique, de pronostic bien moins défavorable que les lymphomes double- ou triple-hit associant des réarrangements de MYC, BCL-2 et/ou BCL-6.

• Diagnostic différentiel : Lymphome B de la zone marginale

Ce lymphome à petites cellules CD5 négatif n’exprime pas les marqueurs du centre germinatif (CD10 et BCL-6 sont négatifs). Dans notre observation, la forte expression de BCL-6 et de BCL-2 n’était pas en faveur d’un lymphome de la zone marginale.

L’expression de marqueurs du centre germinatif (CD10, BCL-6, HGAL, LMO2) en interfolliculaire doit faire évoquer un lymphome folliculaire. Bien que le CD23, habituellement exprimé dans un lymphome lymphocytique, ne soit pas un marqueur très spécifique, sa positivité associée à celle d’un marqueur folliculaire est en faveur d’un lymphome folliculaire.

Le CD23 est en général négatif dans le lymphome de la zone marginale.

Conclusion

L’adéquation complète entre la morphologie (petites cellules), l'immunophénotype (CD20+,
BCL-2+, BCL-6+) et la cytogénétique (réarrangement de BCL-2 et BCL-6) permet de porter sur ce microprélèvement un diagnostic de lymphome folliculaire de phénotype atypique (négativité du CD10). Ce diagnostic semble en accord avec la présentation clinique (OMS = 0) et l'imagerie (masse hétérogène, SUV max = 9). La moindre discordance entre tous ces résultats aurait fait recommander un autre prélèvement, si possible chirurgical.

Cette observation montre l’importance de la gestion du matériel sur des petits prélèvements pour aboutir à un diagnostic.

Marafioti T, Copie-Bergman C, Calaminici M, Paterson JC, Shende VH, Liu H, Baia M, Ramsay AD, Agostinelli C, Brière J, Clear A, Du MQ, Piccaluga PP, Masir N, Nacheva EP, Sujobert P, Shanmugam K, Grogan TM, Brooks SP, Khwaja A, Ardeshna K, Townsend W, Pileri SA, Haioun C, Linch D, Gribben JG, Gaulard P, Isaacson PG. Another look at follicular lymphoma: Immunophenotypic and molecular analyses identify distinct follicular lymphoma subgroups. Histopathology 2013;62(6):860-75.

Koduru PR, Chen W, Garcia R, Fuda F. Acquisition of a t(11;14)(q13;q32) in clonal evolution in a follicular lymphoma with a t(14;18)(q32;q21) and t(3;22)(q27;q11.2). Cancer Genet 2015;208(6):303-9.

Jaffe ES, Harris NL, Swerdlow SH, Ott G, Nathwani BN, de Jong D, Yoshino T, Spagnolo D, Gascoyne RD. Follicular lymphoma. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Arber DA, Hasserjian RP, Le Beau MM, Orazi A, Siebert R (Editors). WHO Classification of tumours of haematopoietic and lymphoïd tissues. WHO Classification of Tumours, Revised 4^th Edition. Volume 2. pp266-81. IARC Press (Lyon, France) 2017.