Patient de 41 ans. Découverte d’une glomérulonéphrite extramembraneuse devant un syndrome néphrotique à l’âge de 31 ans, le conduisant à l’hémodialyse à 40 ans. Transplantation rénale avec le rein d’un donneur vivant apparenté (sa mère âgée de 65 ans), avec des suites immédiates simples. Episode de phlébite du membre inférieur droit à 1 mois de la greffe. Biopsie du greffon rénal à 2 mois de la greffe pour insuffisance rénale aiguë. La protéinurie est normale à 0.12g/g de créatininurie. Il n’y a pas d’anticorps anti HLA dirigés contre le donneur. Dr Marion RABANT Service de Pathologie Hôpital Necker Enfants Malades - APHP Paris

DESCRIPTION DU CAS PRESENTE • Histopathologie Cette biopsie correspond à du parenchyme rénal cortical comportant 12 glomérules dont un est scléreux. Les glomérules sont sensiblement normaux ou comportent parfois une discrète expansion mésangiale. Sur la coloration argentique, on remarque des irrégularités sur le versant externe sous forme de rares spicules et la présence d’empreintes de dépôts sur les coupes tangentielles de la membrane basale glomérulaire. Il n’y a pas de fibrose interstitielle ni de lésions vasculaires. • Immunofluorescence En immunofluorescence, on note la présence de dépôts granuleux le long de la membrane basale glomérulaire avec l’anticorps anti IgG. DISCUSSION • Caractéristiques cliniques La glomérulonéphrite extramembraneuse est responsable de 20 à 30% des syndromes néphrotiques de l’adulte. Elle est plus fréquente chez l’homme et sa fréquence augmente avec l’âge. Dans plus de 80% des cas, il s’agit d’un syndrome néphrotique impur associant des œdèmes, une protéinurie > 3 g / 24h, une albuminémie < 30g/L et souvent une hématurie microscopique. La maladie se présente parfois sous la forme d’une protéinurie de débit non néphrotique ± associée à une hématurie microscopique et/ou à une insuffisance rénale. Les causes de glomérulonéphrite extramembraneuse sont multiples (lupus systémique, médicaments, cancers, infections, ...). Néanmoins, dans la majorité́ des cas (85%), l’enquête étiologique (systématiquement menée) n’identifie aucune cause. On parle alors de glomérulonéphrite extramembraneuse "idiopathique" ou "primitive". En 2009, il a été montré que la plupart de ces formes "idiopathiques" (70%) correspondent en réalité à des dépôts d’auto-anticorps dirigés contre un antigène podocytaire, le récepteur de la phospholipase A2 (PLA2R). Des anticorps anti-PLA2R peuvent être alors identifies dans le sérum des patients. En 2014, un nouvel antigène podocytaire a été identifié. Il est impliqué dans 2 à 5% des glomérulonéphrites extramembraneuses. Il s’agit de la Thrombospondine 7A. L’évolution de la glomérulonéphrite extramembraneuse est très variable d’un patient à l’autre : environ un tiers des patients entrent spontanément en rémission sous traitement symptomatique par blocage du système rénine-angiotensine, un tiers développent un syndrome néphrotique persistant et un tiers évoluent vers une insuffisance rénale chronique terminale avec 30 à 40% de récidive sur le greffon. • Caractéristiques histologiques Le diagnostic histologique de glomérulonéphrite extramembraneuse se fait en immunofluorescence (IF) avec la présence de dépôts caractéristiques (fins et granuleux) d’IgG le long de la membrane basale glomérulaire. Des dépôts de C3 peuvent être associés dans 50% des cas, ou des dépôts plus complexes dans les glomérulonéphrites extramembraneuses secondaires. En microscopie optique, les glomérules sont assez peu altérés. Le mésangium est parfois épaissi, sans hypercellularité. Selon le stade de la glomérulonéphrite extramembraneuse, la membrane basale glomérulaire présente différents aspects. Au stade 1, la membrane basale glomérulaire est normale ou discrètement épaissie, sans anomalie à la coloration argentique. Le diagnostic est fait uniquement en IF. Au stade 2, la coloration argentique montre des expansions de la membrane basale glomérulaire ou spicules (ou massues). Au stade 3, l’argentation montre un aspect en chaînettes ou en logettes. Enfin, au dernier stade (stade 4), les glomérules ont des parois capillaires épaissies qui sont associées fréquemment à des lésions fibreuses segmentaires. Les dépôts immuns sont à peine discernables même en IF. Devant le diagnostic de glomérulonéphrite extramembraneuse, il est important de réaliser un immunomarquage anti-PLA2R ou l’étude des sous-classes d’IgG qui pourront orienter vers une origine secondaire (IgG3) ou auto-immune (IgG4). • Diagnostic différentiel Devant un syndrome néphrotique de l’adulte, plusieurs diagnostics sont à évoquer en dehors de la glomérulonéphrite extramembraneuse : lésions glomérulaires minimes, hyalinose segmentaire et focale, amylose, néphropathie diabétique. L’IF permettra de faire le diagnostic de glomérulonéphrite extramembraneuse. En l’absence d’IF, il peut être difficile de différencier des lésions glomérulaires minimes ou une amylose minime d’une glomérulonéphrite extramembraneuse de stade 1. Pour s’aider, il peut être utile de réaliser un immunomarquage anti-PLA2R et un rouge congo. Chez un patient transplanté rénal, il est important de réaliser une étude en immunofluorescence lorsque la pathologie initiale des reins natifs peut récidiver sur le greffon car les récidives peuvent être initialement asymptomatiques. CONCLUSION La glomérulonéphrite extramembraneuse est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique de l’adulte. Le diagnostic repose sur l’immunofluorescence qui montre de fins dépôts granuleux d’IgG le long de la membrane basale glomérulaire. La réalisation d’un immunomarquage anti-PLA2R est importante pour orienter vers une origine auto-immune.

Classification de Banff : Récidive de glomérulonéphrite extra-membraneuse sur le greffon. Code ADICAP : PHUR9680, PHUR0330.