Il s’agit d’un homme de 32 ans d’origine Sénégalaise, hospitalisé en Réanimation Médicale pour endocardite infectieuse compliquant une bicuspidie aortique avec rétrécissement aortique serré. Les hémocultures répétées sont négatives. Une insuffisance rénale aiguë d’allure organique rapidement progressive est découverte en cours de bilan, associée à un syndrome néphrotique impur avec hématurie et leucocyturie aseptique. Après remplacement valvulaire aortique réalisé en urgence et introduction d’une antibiothérapie probabiliste à large spectre, une ponction biopsie rénale par voie transjugulaire a été réalisée. Dr Cécile PICARD (1) & Pr Isabelle BROCHERIOU (2) (1) Service Anatomie & Cytologie Pathologiques Centre de Pathologie Est - Hospices Civils de Lyon, CHU Lyon Est (2) Service Anatomie & Cytologie Pathologiques Hôpital Pitié-Salpêtrière - AP-HP, Paris

DESCRIPTION DU CAS PRESENTE • Histopathologie En microscopie optique, les glomérules sont le siège de lésions d’âges différents et de degré d’activité variable. Les lésions actives sont représentées par une prolifération extracapillaire faite de croissants cellulaires segmentaires ou circonférentiels, touchant une grande majorité des glomérules, associée à de multiples foyers de nécrose fibrinoïde segmentaire. Des images de rupture de la membrane basale glomérulaire sont visibles en coloration argentique. Il n’y a pas de prolifération mésangiale, ni d’hypercellularité endocapillaire. Les lésions chroniques sont représentées par des croissants fibreux ou fibro-cellulaires avec synéchies floculo-capsulaires. De rares glomérules sont normaux. Le secteur tubulo-interstitiel est marqué par un œdème interstitiel estimé à 20% de la surface corticale, discrètement inflammatoire, ainsi que par une nécrose tubulaire aiguë étendue avec de nombreux cylindres hématiques et parfois granuleux. Il existe de discrètes lésions vasculaires chroniques à type d’artériosclérose. • Immunofluorescence L’examen en immunofluorescence retrouve des dépôts granuleux glomérulaires mésangiaux abondants de C3 associés à des dépôts de fibrinogène en regard des foyers de nécrose. Il n’y a pas de dépôts d’immunoglobulines, ni de C1q ni de chaînes légères d’immunoglobulines. • Données cliniques complémentaires Les hémocultures prélevées sont négatives mais la sérologie Bartonella henselae est revenue fortement positive. Présence d’ANCA. DISCUSSION • Aspects cliniques et biologiques L’atteinte rénale est la première manifestation d’une endocardite infectieuse (EI) bactérienne dans 20% des cas, quel que soit le germe en cause. L’atteinte glomérulaire se manifeste généralement par de simples anomalies du sédiment urinaire comme une protéinurie isolée ou associée à une hématurie. Le syndrome néphrotique est rare. Il existe une corrélation entre la dégradation de la fonction rénale et l’étendue des lésions glomérulaires. Les endocardites infectieuses s’accompagnent généralement d’anomalies biologiques à type d’hypocomplémentémie (généralement C3 bas et C4 conservé), d’une cryoglobulinémie et d’ANCA positifs dans 25% des cas (anti-MPO ou anti-PR3). • Caractéristiques histologiques Les lésions glomérulaires secondaires à une infection bactérienne et a fortiori à une endocardite infectieuse sont variables en microscopie optique et associent généralement des lésions actives et chroniques. A côté des rares atteintes emboliques, il s’agit classiquement d’une glomérulonéphrite (GN) proliférative focale ou diffuse caractérisée par une hypercellularité endocapillaire composée de leucocytes et en particulier de polynucléaires neutrophiles au sein des anses capillaires (profil "exsudatif"). Il s’y associe parfois des lésions focales nécrosantes avec croissants cellulaires. Des études descriptives morphologiques récentes montrent l’incidence élevée des glomérulonéphrites extracapillaires nécrosantes diffuses, sans prolifération endocapillaire associée, en particulier dans les cas d’endocardite infectieuse à hémocultures négatives. • Immunofluorescence L’aspect en immunofluorescence (IF) des glomérulonéphrites associées aux infections bactériennes associe classiquement des dépôts granuleux de C3 à des dépôts d’immuns complexes (IgG, IgM notamment), de localisation mésangiale et sous-endothéliale. Cependant, ces formes "à croissants" pures survenant dans le cadre d’une endocardite infectieuse semblent plus fréquemment caractérisées par un aspect pauci-immun avec dépôts de C3 isolés ou dominants. • Cas particulier des endocardites infectieuses à Bartonella Bartonella henselae est un petit bacille à Gram-négatif classiquement responsable de la maladie des griffes du chat et plus rarement en cause dans le diagnostic d’endocardite infectieuse à hémoculture négative, en particulier chez les patients atteints de valvulopathie préexistante. L’atteinte glomérulaire rapportée dans ce cadre est rare, caractérisée le plus souvent par une glomérulonéphrite extracapillaire nécrosante exclusive, focale ou diffuse, avec dépôts d’immunoglobulines (IgG, IgM, IgA) et des fractions C1q et C3 du complément, mais également parfois de dépôts de C3 prédominants ou isolés. Dans les rares cas rapportés dans la littérature, les ANCA étaient souvent positifs, plutôt de type anti-PR3. • Diagnostics différentiels Le diagnostic différentiel principal de la glomérulonéphrite associée à une endocardite infectieuse dans sa forme extracapillaire pure est celui de glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune dans le cadre d’une vascularite à ANCA. Le diagnostic est d’autant plus difficile que près de 25% des patients présentant une glomérulonéphrite associée à une endocardite infectieuse bactérienne, présentent des ANCA positifs de type anti-PR3 ou anti-MPO. Typiquement, les lésions de glomérulonéphrite nécrosante associées à une endocardite infectieuse bactérienne sont plus limitées que celles de l’atteinte de la vascularite à ANCA. Bien que présents dans de rares cas de vascularites à ANCA, les dépôts abondants de C3 en immunofluorescence sont plus en faveur du diagnostic de glomérulonéphrite en lien avec une cause infectieuse. Parfois, seule une corrélation anatomo-clinique pourra permettre de trancher entre ces deux pathologies qui relèvent d’une prise en charge thérapeutique bien distincte et antagoniste (antibiothérapie contre immunosuppression). Un autre diagnostic à évoquer est la glomérulonéphrite lupique, dans une forme proliférative focale ou diffuse avec lésions nécrosantes. L’examen en immunofluorescence retrouve un marquage typiquement "full-house" (3 classes d’immunoglobulines, fractions C3 et C1q du complément) et qui peuvent toucher tous les compartiments du rein (glomérulaires, tubulaires et vasculaires). Par ailleurs, le contexte clinique et les résultats du bilan immunologique sont des éléments importants d’orientation. CONCLUSION L’atteinte glomérulaire en lien avec une endocardite infectieuse bactérienne est une entité histologique distincte caractérisée fréquemment par un aspect de glomérulonéphrite extracapillaire et nécrosante, sans prolifération endocapillaire avec dépôts de C3 isolés ou prédominants en immunofluorescence. Ces formes sont volontiers associées à des taux d’ANCA élevés, faisant discuter le diagnostic différentiel de vascularite à ANCA.

Glomérulonéphrite extracapillaire nécrosante à dépôts de C3 secondaire à une endocardite infectieuse bactérienne à Bartonella henselae. Code ADICAP : PHUR0350 ; PHUR0390 ; PHUR0389 ; PHUR7631.

Boils CL, Nasr SH, Walker PD, Couser WG, Larsen CP. Update on endocarditis-associated glomerulonephritis. Kidney Int 2015;87(6):1241-9 Hanf W, Serre JE, Salmon JH, Fabien N, Ginon I, Dijoud F, Trolliet P. Rapidly progressive ANCA positive glomerulonephritis as the presenting feature of infectious endocarditis. Rev Med Interne 2011;32(12):e116-8.