Femme de 40 ans présentant une lésion de la queue du pancréas de 4 cm, découverte devant des douleurs abdominales non spécifiques. Absence d’altération de l’état général. Absence d’antécédent personnel ou familial. Résection de la lésion (lame HE à examiner) par spléno-pancréatectomie gauche. Récidive 3 ans plus tard sous forme de métastases hépatiques bilobaires non-résecables. Evaluation de l’expression de la MGMT par immunohistochimie en vue d’un traitement par Temozolomide-capécitabine (lame MGMT). Jérôme Cros (CHU Paris-Beaujon, Clichy)

Description du cas présenté Cette lésion est constituée de cellules organisées en massifs richement vascularisés, sans nécrose, séparés par des tractus fibreux. Les cellules, de morphologie homogène, sont de taille petite à moyenne avec un cytoplasme éosinophile plus ou moins abondant selon les secteurs et un noyau de petite taille, rond, à chromatine fine en micro-amas donnant un aspect "poivre et sel". L’étude immunohistochimique a montré une positivité diffuse de la chromogranine et de la synaptophysine. La bêta-caténine était de localisation membranaire et l’immunohistochimie avec l'anti-bcl-10 (clone 333.1) était négative. Le Ki-67 a été évalué à 10%. L’immunomarquage avec l'anti-MGMT n'a pas montré d’expression nucléaire dans les cellules tumorales alors que les contrôles internes (lymphocytes ou cellules endothéliales) étaient positifs. Discussion Tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien différenciées • Aspects histologiques classiques Les tumeurs neuroendocrines (TNE) pancréatiques bien différenciées sont classiquement homogènes dans leur architecture qui est typiquement en nids de tailles variées, en travées ou en structures pseudoglandulaires. Le stroma est classiquement peu abondant, très vascularisé. Il est plus rarement abondant et fibreux (dans les grosses lésions ou après traitement). L’aspect des cellules est également classiquement homogène dans une lésion mais comme pour l’architecture, différents morphotypes ("patterns") peuvent s’associer. Les cellules sont de petite taille à cytoplasme éosinophile et plus rarement à cytoplasme clair ou légèrement basophile (hormis les TNE oncocytaire). Les noyaux sont ronds, non ou peu nucléolés, à chromatine fine mais légèrement hétérogène (dite "poivre et sel"). La présence de nécrose est rare. L’expression (en général diffuse) de 2 marqueurs neuroendocrines est nécessaire au diagnostic (chromogranine A et synaptophysine recommandés par la classification OMS, CD56, NSE, …). L’évaluation de la prolifération par le compte des mitoses (10 champs à fort grandissement = objectif x40) ou le pourcentage de cellules Ki-67+ (> 500 cellules dans les "hot spots") est également nécessaire. Les diagnostics différentiels classiques sont les tumeurs solides et pseudopapillaires (localisation nucléaire de la bêta-caténine) et le carcinome à cellules acineuses (IHC : bcl-10+ clone 333.1). Ces 2 lésions peuvent exprimer focalement (> 30% des cellules) les marqueurs neuroendocrines. • Nouvelle classification OMS 2017 La classification OMS 2017 pour les TNE pancréatiques utilise les mêmes critères que la classification de 2010, à savoir : - la différenciation des tumeurs : bien ou peu différenciée (à grandes ou à petites cellules) - et le grade (1 à 3) qui évalue la prolifération : grade 1 (< 2 mitoses/10 CFG ou Ki-67 < 3%), grade 2 (2-20 mitoses/10 CFG ou Ki-67 : 3-20%), grade 3 (> 20 mitoses /10 CFG ou Ki-67 > 20%). La classification 2017 prend maintenant en compte l’existence de TNE bien différenciées de grade 3. Les TNE bien différenciées sont donc de grade 1, 2 ou 3. Les carcinomes neuroendocrines sont par définition peu différenciés à grandes ou à petites cellules. La terminologie de "carcinome neuroendocrine bien différencié" ne doit plus être utilisée, même sur des lésions métastatiques. - Les lésions mixtes incluant un contingent neuroendocrine et un contingent non-neuroendocrine (exocrine ou acineux) sont maintenant appelées MiNEN (pour "Mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm"). MGMT et traitement par temozolomide • Principes du mode d’action et méthode d’évaluation Le temozolomide est une chimiothérapie utilisée dans de multiples cancers, le gliobastome étant le plus emblématique. Les dommages induits sur l’ADN des cellules par le temozolomide sont partiellement réparés par une enzyme dont l’expression est normale et ubiquitaire, la MGMT (= O6-methylguanine-methyltranferase). Les tumeurs exprimant donc des niveaux élevés de cette enzyme sont donc théoriquement moins sensibles au temozolomide. L’expression de cette enzyme est en partie contrôlée par la méthylation de son promoteur (relation inverse : plus le promoteur est méthylé, moins l’enzyme est produite). L’évaluation de la MGMT dans les cellules tumorales a donc été proposée comme biomarqueur prédictif de la réponse au temozolomide 1er dans les glioblastomes. Dans ces tumeurs, c’est classiquement la méthylation du promoteur qui est évaluée. Il existe plusieurs méthodes (à haut débit ou "ciblée") pour évaluer la méthylation de l’ADN qui a principalement lieu dans des "îlots riches en séquence CpG". Au sein des techniques ciblées (MS-PCR ou pyroséquençage), la technique de pyroséquençage semble être la plus robuste et la plus facilement quantitative bien que son coût soit important (seuil classiquement à 7%). Il est maintenant possible d’évaluer le niveau de méthylation par séquençage de nouvelle génération et cette solution va probablement se développer rapidement. L’immunohistochimie est également un moyen d’apprécier le niveau d’expression (marquage nucléaire, parfois également cytoplasmique mais qui n’est classiquement par comptabilisé) mais son utilisation est plus débattue car la corrélation avec la méthylation du promoteur est imparfaite, en raison de l'intervention de nombreux autres modes de régulation. Plusieurs clones sont disponibles mais le clone clone MT3.1 (Thermoscientific®, MA, USA) est le plus utilisé dans les publications sur les tumeurs neuroendocrines. Plusieurs méthodes ont également été proposées pour l'interprétation : seuil unique de 1,5 ou 10% des cellules positives ou évaluation continue par un H-score : % de cellules positive x intensité du marquage (0 à 3) [0-300]. • Temozolomide, MGMT et tumeurs neuroendocrine pancréatiques Plusieurs études (même si la plupart sont rétrospectives et ont porté sur de petits effectifs) suggèrent l’efficacité du temozolomide dans les TNE pancréatiques. Les études évaluant la valeur prédictive de l'évaluation de la MGMT sont toutes rétrospectives et ont également porté sur de petits effectifs ou concerné des tumeurs neuroendocrines de différents organes. Deux études montrent une bonne corrélation inverse entre la méthylation du promoteur et l’expression en immunohistochimie et 2 ne montrent pas de concordance mais toute s’accordent sur la valeur prédictive (et pronostique dans certaines) du niveau de méthylation du promoteur de la MGMT. La majorité ont utilisé l’immunohistochimie mais rapportent des résultats contradictoires, 2/6 ne montrant pas de lien entre un bas niveau d’expression et une efficacité du temozolomide. Ces dernières utilisaient une valeur seuil très basse pour définir les tumeurs MGMT-déficientes (supposées sensibles) des tumeurs MGMT non-déficientes (supposées résistantes). Notre expérience suggère que l’expression de la MGMT est un bon marqueur de non-réponse au temozolomide (les patients avec une expression très élevée rechutent rapidement) mais manque de spécificité pour prédire les bons répondeurs. Effectivement, une expression très basse de la MGMT est une condition nécessaire mais non suffisante pour une bonne réponse objective radiologique et une survie sans récidive prolongée. Une partie des patients à MGMT basse ou nulle ne répondent pas au temozolomide, les cellules ayant probablement développé des mécanismes de résistance alternatifs. Nous proposons donc d’utiliser plutôt un score continu basé sur le H-score avec un seuil "stringent" inférieur à 50 dans une optique "néoadjuvante" dans laquelle une forte réponse est souhaitée et un seuil plus large (< 100) lorsque qu’un contrôle tumoral prolongé est recherché. Figure - Exemple d’expression de la MGMT dans les TNE pancréatiques. a : Absence de marquage nucléaire dans les cellules tumorales (score 0). b : Marquage d’intensité faible (1) dans la totalité des cellules tumorales (score 1x100 = 100). c : Marquage d’intensité forte (3) dans la totalité des cellules tumorales (score 3x100 = 300).

Tumeur neuroendocrine bien différenciée pancréatique de grade 2 (Ki-67 = 10%). Code ADICAP : OHFPS4Y0 ou OHFPS7Z0 (NB : aucun des codes ADICAP n’est en accord avec la terminologie actuelle).