Biopsie ostéo-médullaire.

Marie Parrens (CHU Haut-Lévêque, Bordeaux)

Histopathologie : Les espaces médullaires apparaissent infiltrés sur un mode interstitiel, focalement nodulaire par une population plasmocytaire mature présentant des noyaux à chromatine mottée excentrés dans des cytoplasmes abondant. Les lignées hématopoïétiques sont correctement conservées tant sur le plan quantitatif que qualitatif.

Immunohistochimie : L’étude en immunohistochimie souligne cet infiltrat et permet d’apprécier son abondance à plus de 50% de la cellularité médullaire. Il existe une expression conjointe du CD138 et du CD20 avec un monotypie de type kappa. On retrouve également une expression de la cycline D1 et du CD56. Le CD3 est superposable au CD5 et montre une population T réactionnelle.

Histopathologie et arguments diagnostiques

Le diagnostic repose sur la mise ne évidence d’un infiltrat plasmocytaire interstitiel marqué (supérieur à 30%) avec renforcement nodulaire. La nature plasmocytaire est confirmée par la positivité du CD138 et son caractère clonal, par la positivité de l’une des deux chaînes légères, en l’occurrence kappa dans ce cas. L’expression du CD20 est aberrante mais rapportée ; elle est souvent mais non obligatoirement associée à une morphologie lymphoplasmocytique et à la présence d’une t(11;14) responsable d’une surexpression de la cyclineD1. L’expression de ces deux marqueurs peut induire en erreur et conduire à des diagnostics erronés à type de lymphome du manteau ou de lymphome lymphoplasmocytaire particulièrement lorsque la morphologie est de type lymphoplasmocytique. La clé du diagnostic repose sur l’expression conjointe et similaire sur l’ensemble de la population tumorale du CD20 et du CD138, de la négativité du CD5 et fréquemment de la positivité du CD56. Ce dernier marqueur étant positif dans 57 à 69% des myélomes et est toujours négatif sur les plasmocytes non tumoraux. Le contexte clinique est également déterminant.

Principaux diagnostics différentiels :

Ils se posent, du fait de l’expression du CD20 et/ou de la cycline D1 avec :

Lymphome B lymphoplasmocytaire :

Ce diagnostic est particulièrement difficile quand notamment il existe une différenciation plasmocytaire marquée de la prolifération lymphoplasmocytaire. Cette dernière se définit comme étant un mélange de lymphocytes, de plasmocytes et de lymphoplasmocytes mêlés à des mastocytes. Sur le plan phénotypique, le CD20 est différent du CD138, il n’existe pas de superposition des deux marqueurs identique comme dans le myélome. Le CD20 est généralement bien supérieur au CD138. Du point de vue biologique, il existe un pic à IgM et souvent l’atteinte initiale est purement osseuse, révélée par des cytopénies ou des troubles neurologiques à type de neuropathie périphérique. La cycline D1 est négative.

Lymphome B du manteau :

Le problème se pose avec les formes de myélome CyclineD1+ présentant une morphologie lymphoplasmocytique et en l’absence de renseignements cliniques. Ce diagnostic sera écarté devant l’absence d’expression du CD5 et devant la coexpression du CD20 et du CD138, dans le meilleur des cas associés à une positivité du CD56.

Pronostic :

Le myélome est une maladie incurable avec une survie médiane de 3-4 ans (6 mois à 10 ans). Ce pronostic est fonction du stade de la maladie majoré par la présence d’une insuffisance rénale et de facteurs génétiques défavorables (délétion du 13, t(4;14), t(14;16), t(14;20), délétion 17p13, hypodiploïdie). Il semblerait que lorsque le CD20 est couplé à une t(11;14) et une morphologie de type lymphoplasmocytique, le pronostic soit meilleur.