Homme de 53 ans hospitalisé pour un prurit généralisé sur ictère cholestatique secondaire à une sténose de la voie biliaire principale. Ce patient a pour antécédents une maladie de Crohn et une pancréatite chronique diagnostiquée 2 ans auparavant. Le bilan biologique d’entrée montre une insuffisance rénale avec créatininémie à 150 µmol/L, sans protéinurie ni hématurie. Le scanner abdomino-pelvien montre des plages hypodenses des 2 reins. Une ponction biopsie rénale est réalisée. Dr Sophie FERLICOT (1), Dr Margot DUPEUX (1), Dr Hélène FRANCOIS (2), Dr Laurence ROCHER (3) Services (1) d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, (2) de Néphrologie, (3) de Radiologie Hôpital de Bicêtre - AP-HP, Le Kremlin Bicêtre

DISCUSSION • Principaux arguments du diagnostic positif La biopsie comporte 28 glomérules au total dont 10 glomérules transformés en "pain à cacheter". Les glomérules non fibreux sont dépourvus d’anomalie morphologique. L’interstitium est le siège d’une fibrose interstitielle diffuse, extensive, sans aspect storiforme, renfermant un infiltrat lympho-plasmocytaire abondant avec présence d’un follicule lymphoïde à centre clair et d’exceptionnels polynucléaires éosinophiles. Aucun granulome n’est visualisé ni aucune lésion vasculaire significative. L’immunomarquage confirme la présence de lymphocytes T (CD3+), B (CD20+) et de nombreux plasmocytes CD138 positifs. Les plasmocytes montrent une expression polytypique des chaînes légères d’immunoglobulines et expriment majoritairement l’IgG4. Plus de 10 cellules IgG4+ sont observées sur un champ à fort grandissement avec un ratio IgG4+/IgG+ égal à 66%. L’étude en immunofluorescence ne montre aucun dépôt d’immunoglobulines ou de complément. Le diagnostic positif d’une maladie systémique associée aux IgG4 repose sur des arguments clinico-biologiques, radiologiques et histologiques. Il n’y a pas encore de critères internationaux validés. Les auteurs japonais ont proposé un algorithme décisionnel quel que soit l’organe touché reposant sur 3 critères majeurs : - 1) critère clinico-radiologique : tuméfaction localisée ou généralisée d’au moins un organe ou présence de nodules - 2) critère biologique : IgG4 sériques supérieur à 135 mg/dL - 3) critère histopathologique : infiltrat lympho-plasmocytaire dense au sein d’une fibrose d’architecture classiquement storiforme. L’aspect morphologique doit faire réaliser une étude immunohistochimique à l’aide des anticorps anti-IgG et anti-IgG4 afin d’établir le ratio IgG4+/IgG+. Le seuil retenu par Umehara et coll. est un ratio IgG4+/IgG+ supérieur à 40%. Le diagnostic d’atteinte tubulo-interstitielle liée à la maladie systémique associée aux IgG4 était initialement un diagnostic probable, mais il manquait l’augmentation des IgG4 sériques. Trois mois après la ponction biopsie rénale, le dosage des IgG4 sériques était supérieur à 135 mg/dL confirmant le diagnostic. • Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec les autres causes de néphrite tubulo-interstitielle : en premier, les causes immunologiques comme le syndrome de Gougerot-Sjögren, le lupus érythémateux disséminé, la sarcoïdose et le syndrome de TINU (associant une néphropathie tubulo-interstitielle et une uvéite aigües) ; plus rarement, les causes immuno-allergiques liées à la présence de polynucléaires éosinophiles, infectieuses ou les localisations rénales d’une hémopathie. Le contexte clinique, les données radiologiques, le dosage des IgG4 sériques supérieur à 135 mg/dL, l’absence d’anticorps anti-SS-A et anti-SS-B en faveur d’un syndrome de Gougerot-Sjögren et la réalisation d’un immunomarquage des sous-classes d’IgG et des IgG totales permettra de confirmer le diagnostic de néphrite tubulo-interstitielle à IgG4.

Néphrite tubulo-interstitielle liée à la maladie systémique associée aux IgG4. Code ADICAP : PHUR9400, PHUR0650.

Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Sumida T, Mimori T, Tanaka Y, Tsubota K, Yoshino T, Kawa S, Suzuki R, Takegami T, Tomosugi N, Kurose N, Ishigaki Y, Azumi A, Kojima M, Nakamura S, Inoue D, Research Program for Intractable Disease by Ministry of Health, Labor and Welfare (MHLW) Japan G4 team. A novel clinical entity, IgG4-related disease (IgG4RD): general concept and details. Mod Rheumatol 2012;22(1):1-14. Umehara H, Okasaki K, Nakamura T, Satoh-Nakamura T, Nakajima A, Kawano M, Mimori T, Chiba T. Current approach to the diagnosis of IgG4-related disease - Combination of comprehensive diagnostic and organ-specific criteria. Mod Rheumatol 2017;27(3):381-91. Kawano M, Saeki T, Nakashima H, Nishi S, Yamaguchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamamoto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Proposal for diagnostic criteria for IgG4-related kidney disease. Clin Exp Nephrol 2011;15(5):615-26. Hamano H, Kawa S, Horiuchi A, Unno H, Furuya N, Akamatsu T, Fukushima M, Nikaido T, Nakayama K, Usuda N, Kiyosawa K. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med 2001;344(10):732-8.