Homme de 65 ans. Syndrome pseudo-grippal et douleurs thoraciques gauches. Cas adressé pour avis dans le cadre du réseau LYMPHOPATH avec les renseignements suivants : "Biopsie pulmonaire gauche. Diagnostic proposé : Lymphome T à grandes cellules".

Christiane Copie-Bergman (AP-HP, Hôpital Henri Mondor, Créteil)

Description du cas présenté

• Histopathologie

La biopsie à l’aiguille de 10 mm est caractérisée par un tissu fibreux abondant et comportant aux 2 extrémités du prélèvement des plages de cellules cohésives d’analyse cytologique difficile en raison d’artéfacts d’écrasement. Dans les zones les mieux préservées, les cellules réalisent des plages d’architecture diffuse et apparaissent de taille moyenne, à cytoplasme mal visible et pourvues de noyaux arrondis à chromatine fine homogène et dense.

• Immunomarquages

La première batterie immunohistochimique de base a montré que les cellules étaient de phénotype CD20- / CD3+ soulevant l’hypothèse d’une hémopathie T. Les immunomarquages ont été complétés avec la batterie de marqueurs T montrant que les cellules étaient de phénotype homogène CD2+, CD3+, CD5+ et CD7+, sans trou phénotypique mais avec une coexpression du CD4 et du CD8. La coexpression du CD4 et du CD8 est fréquente dans les lymphomes lymphoblastiques et très inhabituelle dans les lymphomes T périphériques. L’hypothèse d’un lymphome lymphoblastique T a été discutée et la batterie de marqueurs a été complétée montrant que les cellules étaient CD10+, CD1a+ et TdT+. L'anti-CD34 n’a pas pu être réalisé faute de matériel suffisant. L’index mitotique était très élevé avec près de 90-100% de cellules en cycle.

Néanmoins, l’immunomarquage avec l'anti-CD20 était intriguant. Fait à 2 reprises, il a montré un marquage très focal et discret fusiforme évoquant la présence d’un réseau CD20+ qui pouvait initialement être interprété comme du bruit de fond. La réalisation d’un immunomarquage à l’aide de l’anticorps anti-panCK AE1/AE3 a mis en évidence la présence d’un stroma épithélial très dense, orientant le diagnostic vers un thymome.

• Données cliniques complémentaires

Des renseignements ont été demandés au clinicien en charge de ce patient dans le service d’Hématologie où il avait été hospitalisé pour un "lymphome". D’après les renseignements communiqués ce jour là, il n’existait pas de masse médiastinale.

Diagnostic proposé initialement

Thymome qui, dans les limites de ce petit prélèvement, doit faire discuter un thymome AB mais dont la classification finale doit être faite sur la pièce opératoire. Si l’absence de masse médiastinale est confirmée, l’hypothèse d’un thymome ectopique doit être discutée. A confronter aux données d’imagerie.

• Evolution

Deux mois après, la pièce de thymectomie radicale par sternotomie a été adressée au laboratoire pour comparaison avec la biopsie pulmonaire.

Les informations cliniques fournies initialement étaient inexactes.

Les données du scanner, communiquées secondairement, montraient la présence d’une volumineuse masse médiastinale antérieure et moyenne, latéralisée à gauche, mesurant 13 x 9 cm, bien limitée, encapsulée, partiellement nécrosée et comprimant le pédicule pulmonaire, avec une fixation faible au PET-Scan (SUV max = 4,3).

Le diagnostic de thymome AB a été confirmé sur la pièce opératoire et l’hypothèse d’un thymome ectopique a été écartée.

Diagnostic final retenu

Thymome AB.

Code ADICAP : PHXMT0A0

Discussion

• Caractéristiques cliniques

Le thymome AB est une tumeur épithéliale thymique associant une composante cellulaire fusiforme pauvre en lymphocytes (type A) et une composante riche en lymphocytes (type B-like) avec une proportion significative de lymphocytes T immatures.

Le thymome AB représente 27,5% des thymomes. L’âge moyen des patients est de 57 ans (11 - 89 ans). Une discrète prédominance féminine est observée. En moyenne, 18% des thymomes AB s'accompagnent d'une myasthénie.

Les thymomes AB surviennent dans le médiastin antérieur. Des localisations ectopiques sont possibles mais sont extrêmement rares.

Dans la majorité des cas, les thymomes AB sont de stade I (67%). Les stades II et III sont moins fréquents (respectivement 26% et 6%). Les stades IV sont très rares.

• Caractéristiques macroscopiques

Les thymomes AB sont en général encapsulés. La tranche de section montre des nodules de taille variable, séparés par des travées fibreuses.

• Caractéristiques histopathologiques

L’architecture de la tumeur est nodulaire. Les nodules associent en proportion variable la composante fusiforme pauvre en lymphocytes (type A) et la composante riche en lymphocytes (type B-like). Ces 2 composantes sont soit dissociées, soit étroitement mêlées. La composante de type B-like est constituée d’une prédominance de lymphocytes T immatures CD3+, CD1a+, TdT+. La composante A est constituée de faisceaux fusiformes de cellules épithéliales. Celles-ci sont petites et ovales, fusiformes ou polygonales, pourvues de noyaux ronds ou ovales, à chromatine hétérogène et nucléole peu visible.

Des reliquats de médullaire thymique sont rarement observés et les corps de Hassal sont généralement absents.

En immunohistochimie, les cellules épithéliales sont CK19+, CK+ (avec l'AE1/AE3), p63+. Des cellules épithéliales exprimant le CD20 peuvent être observées de façon focale dans certains territoires comme c’était le cas dans cette observation. L’index de prolifération, évalué à l’aide de l’anticorps Ki-67/MIB1, est élevé dans la composante TdT+.

• Diagnostics différentiels

Les principaux diagnostics différentiels sont le lymphome lymphoblastique T et les autres types de thymome.

Le lymphome lymphoblastique est un piège diagnostique, notamment sur de petites biopsies à l’aiguille (mode de prélèvement le plus fréquent de ces tumeurs difficilement accessibles).

Le thymome AB se distingue des autres types histologiques de thymomes par : 1) l’association d’une composante fusiforme pauvre en lymphocytes et d’une composante riche en lymphocytes, 2) la présence de cellules épithéliales thymiques fusiformes et ovales ou polygonales, 3) une composante focale ou diffuse de cellules T immatures TdT+.

• Pronostic

Le taux de survie globale à 5 et 10 ans est de 80 à 100%.

La plupart des thymomes AB peuvent être traités par chirurgie radicale, même au stade III.

Les rechutes ou métastases sont rares, justifiant une surveillance à long terme.

Conclusion

Les thymomes prélevés par biopsies à l’aiguille sont des pièges diagnostiques et doivent être distingués des lymphomes lymphoblastiques T. Devant une lymphoprolifération T de topographie médiastinale, la réalisation d’un immunomarquage à l’aide de marqueurs épithéliaux doit être systématique.

Les thymomes ectopiques sont très rares et représentent 4% des thymomes, mais il est important d’exiger les comptes rendus d’imagerie afin de s’assurer de l’absence de masse médiastinale associée.

1 - Travis WD, Brambilla E, Burke AP, Marx A, Nicholson AG (Editors). WHO classification of tumors of the lung, pleura, thymus and heart. 4^th ed. Vol 7. IARC Press (Lyon, France) 2015.

2 - Weissferdt A, Moran CA. The spectrum of ectopic thymomas. Virchows Arch 2016;469(3):245-54.